Devenir partenaire

Afin de pouvoir répondre à vos études et d’instruire votre demande de partenariat, nous vous demandons de bien vouloir trouver ci-dessous une demande de collaboration à compléter intégralement.

Une fois remplie, le questionnaire génèrera votre protocole de collaboration à imprimer et à nous retourner signé à contact@amyunderwriting.fr.

A réception, après validation par nos services, nous vous adresserons votre protocole de collaboration signé par nos soins.

Nous vous souhaitons une excellente collaboration.

Nom complet et développé de votre Société ou de votre Cabinet : *

Type *

Agent général d’assurance
Courtier

Forme juridique et capital (si adapté) : *

Adresse postale : *

Numéro de téléphone général : *

Adresse électronique général : *

Nom et prénom du représentant légal : *

Nom et prénom de la personne chargée des relations avec AMY UNDERWRITING : *

Fonction de cette personne : *

Numéro de téléphone de cette personne : *

Adresse électronique de cette personne : *

Numéro de téléphone de votre service comptabilité si différent :

Adresse électronique de votre service comptabilité si différente :

Numéro de téléphone de votre service sinistre si différent :

Adresse électronique de votre service sinistre si différente :

Numéro ORIAS : *

Photocopie ORIAS : *

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Photocopie K Bis :

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N° SIRET (pour les courtiers) : *

Date de création de la Société : *

Les propriétaires de la Société ont-ils changé depuis sa date de création ? *

Photocopie Responsabilité Civile Professionnelle : *

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Photocopie Garantie Financière :

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Effectif : *

Indiquez le chiffre d’affaires annuel (commissions) de la Société (ou Cabinet) ? *

Quel(s) produit(s) et/ou programme aimeriez-vous développer dont vous n’avez actuellement pas de solution et que vous souhaiteriez que AMY UNDERWRITING mette à votre disposition ? *

Détaillez et donnez une idée de développement sur 3 et 5 ans.