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Nom complet et développé de votre Société ou de votre Cabinet : *

Type *

Agent général d’assurance
Courtier

Forme juridique et capital (si adapté) : *

Adresse postale : *

Numéro de téléphone général : *

Adresse électronique général : *

Nom et prénom du représentant légal : *

Nom et prénom de la personne chargée des relations avec AMY UNDERWRITING : *

Fonction de cette personne : *

Numéro de téléphone de cette personne : *

Adresse électronique de cette personne : *

Numéro de téléphone de votre service comptabilité si différent :

Adresse électronique de votre service comptabilité si différente :

Numéro de téléphone de votre service sinistre si différent :

Adresse électronique de votre service sinistre si différente :

Numéro ORIAS : *

Photocopie ORIAS : *

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Photocopie K Bis :

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N° SIRET (pour les courtiers) : *

Date de création de la Société : *

Les propriétaires de la Société ont-ils changé depuis sa date de création ? *

Photocopie Responsabilité Civile Professionnelle : *

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Photocopie Garantie Financière :

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Effectif : *

Indiquez le chiffre d’affaires annuel (commissions) de la Société (ou Cabinet) ? *

Quel(s) produit(s) et/ou programme aimeriez-vous développer dont vous n’avez actuellement pas de solution et que vous souhaiteriez que AMY UNDERWRITING mette à votre disposition ? *

Détaillez et donnez une idée de développement sur 3 et 5 ans.